인천광역시 특수형태근로종사자․프리랜서 등 지원 신청서
※ [ ]에는 해당란에 "√" 표시를 합니다.
접수번호:				접수일:
1. 신청인 정보
① 성명:		② 주민등록번호:
③ 주소:
④ 연락처:
⑤ 지급방법: 인천e음카드(군구e음카드 포함) ○ 있음 ○ 없음 (※ 동구 구민의 경우, 동구사랑상품권 지급)
2. 신청내용
① 직종 또는 형태: ②-1 ‘20. 2. 23. ~ 3. 31.기간 중 노무 미제공 일수 : ( )일 ※ ②-1, ②-2 중에 1개 선택 ②-2 소득이 현저히 감소한 경우 [ ] 소득 25% ~ 50%, [ ] 소득 50% ~ 75%, [ ] 소득 75% ~ 100%
③ 특수형태근로종사자․프리랜서 지원 제외대상 확인 고용보험 가입자 / 고용유지지원금 수급자 / 가족돌봄수당 수급자 / 실업급여 수급자 / 감염병 예방법에 따라 코로나19로 14일 이상 입원 또는 격리된 자 / 보건복지부 긴급복지지원 수급자 상기 해당사항이 없음을 확인합니다 [ ] ※ 해당란에 √표시
위 내용 및 첨부하는 서류가 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢특수형태근로종사자, 프리랜서 등 지원｣을 신청합니다. 2020년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
○○○○ 군수․구청장 귀하
신청인 제출서류	1. 특고·프리랜서 입증서류 (용역계약서, 경력증명서 등) 2. 노무 미제공 사실 확인서(휴업확인서, 일을 제공하지 못했다는 관계 확인서 등) 3. 건강보험납입내역서(건강보험공단 발급) 4. 개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서 5. 보조금 부정수급 관련 확약서					수수료 없음
담당 공무원 확인사항	주민등록등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 날인)

<작성방법>

1. 신청인 정보

③ 주소 : 지급대상일 경우 작성한 주소지로 인천e음 카드가 발송됨

⑤ 지급방법 : 인천e음카드(군구e음카드 포함) ○ 있음  ○ 없음 (※ 동구 구민의 경우, 동구사랑상품권 지급)

⇒ 미추홀구, 연수구, 부평구, 계양구, 서구는 각 군구e음 카드로 지급

중구, 남동구, 강화군, 옹진군은 인천e음카드로 지급

동구는 동구사랑상품권으로 지급

2. 신청내용

① 직종 또는 형태

⇒ 학습지 교사, 교육관련 강사, 스포츠 강사, 보험설계사, 건설기계운전원, 골프장캐디, 대출모집인, 신용카드모집인, 대리운전기사, 연극영화 종사원, 여가관광 종사원, 공항항만 하역종사자, 기타 등

해당사항 작성

②-1  ‘20. 2. 23. ~ 3. 31.기간 중 노무 미제공 일수 :  (     )일

⇒ 노무미제공사실확인서에 있는 일수

②-2  소득이 현저히 감소한 경우

소득 25~50% 미만 25만원, 소득 50~75% 미만 37.5만원, 소득 75~100% 50만원

⇒ 소득감소율 산정방법: ‘19.11. ~ ‘20.1. 3개월 간 평균소득(매출)과 신청월의 소득(매출) 비교

⇒ 증빙서류: 매출자료, 세금계산서, 거래명세서, 통장거래내역, 급여지급명세서 등

※ 통장거래내역은 관련 소득(매출)거래 통장이어야 함

<소득 감소에 따른 지원금 예시>

. 3개월간 평균소득(매출)이 3,000,000원일 경우

- 2020. 3. 1.~3. 31. 소득액 : 2,000,000원

- 소득감소액 : (3개월간 평균소득) 3,000,000원 - (2020년) 2,000,000원 = 1,000,000원

- 소득감소율(%) =〔(소득감소액)1,000,000원 ÷ (3개월평균소득)3,000,000〕× 100

= 33.3% ⇒ 250,000원 지급

<계산해보기>

. 3개월간 평균소득(매출) (            )원

- 2020. 3. 1.~3. 31. 소득액 : (            )원

- 소득감소액 : (3개월간 평균소득) (           )원 - (2020년) (           )원 = (            )원

- 소득감소율(%) =〔(소득감소액)(            )원 ÷ (3개월평균소득)(            )원〕× 100

= (     )% ⇒ (            )원 지급

특수형태근로종사자･프리랜서 등 노무미제공 사실확인서

□ 사업장 개요

➀ 사업장명(대표자):

➁ 소재지:

➂ 사업자등록번호(또는 법인등록번호):

➃ 업종:                   ➄ 근로자수:

➅ 연락처:

□ 특수형태근로종사자･프리랜서 등 인적 사항

➀ 성명:

➁ 주민등록번호:

➂ 연락처:

➃ 특수형태근로종사자･프리랜서 직종 또는 형태 (                         )

□ 상기 사업장 대표        은(는)        이(가) 동 사업장에서 노무를 제공한
특수형태근로종사자 또는 프리랜서로서 코로나19로 인해      년   월   일 ~        년   월   일(또는   월) (     )일의 노무제공을 하지 못하였음을
확인합니다.

2020년     월      일

확인자                    대표            (서명 또는 인)

○○○○ 군수․구청장 귀하

【개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서】

□ 개인정보 수집․이용 내역

○ 본 사업 관련「고용정책기본법」제6조에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」제15조에 따라 동의를 구합니다.

수 집 항 목	수집 및 이용목적	보유 및 이용기간
o 신청인 정보 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화, 전자우편	①인천시 지역고용대응 특별지원 신청에 따른 요건 확인(심사) ②중앙부처 및 유관기관의 관리시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용	동의일로부터 5년

□ 개인정보의 제3자 제공

○본 사업 관련「고용정책기본법」제6조에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하기 위하여

「개인정보보호법」제15조에 따라 동의를 구합니다.

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유 및 이용기간
행정안전부, 한국고용정보원, 코나아이(주), 한국간편결제진흥원, 금융기관 등 해당 기관	성명, 주소, 주민등록번호, 휴대전화번호,	①고용보험 가입 정보 등 관련자료 확인 ②인천e음카드 발급을 위한 휴대폰 문자 발송을 통한 생계비 지원	동의일로부터 5년

□ 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢코로나19 지역고용대응 등 특별지원」사업 관련 각종 지원신청에 대해 「고용정책기본법」 제6조에 근거하여
아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 지원신청자(또는 지원대상자) 본인 확인 및 요건 확인

○ 수집･이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호

○ 고유식별정보의 보유･이용기간 : 동의일로부터 5년

※ 귀하는 상기 1~3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원신청자(또는 지원대상자)가 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 지원대상자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

□ 기타 고지 사항

개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2020년   월   일

본인 성명	(인 또는 서명)

○○○○ 군수․구청장 귀하

【보조금 부정수급 관련 확약서】

○ 아래 확약인은 본 사업과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받지 않겠음을 확약합니다.

○ 만약, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받는 등 부정수급 행위가 확인된 경우 「보조금 관리에 관한 법률」에 의거 아래 표와 같이 제재부가금을 추가로 받을 수 있음을 확인합니다.

구분	위반행위	제재부가금 부과율
보조금수령자	1) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우	500%
	2) 보조금 또는 간접보조금의 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우	300%
	3) 보조금 또는 간접보조금을 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우	100%

2020년     월      일

확약인                 (서명 또는 인)

○○○○ 군수․구청장 귀하

지역고용대응 특별지원사

※ [ ]에는 해당란에 "√" 표시를 합니다.
1. 신청인 정보
신청인성명:		연락처:
접수번호:		접수일:
2. 정정내용
[ ] 특수형태근로종사자․프리랜서 지원사업 [ ] 무급휴직자 지원사업
항목	수정전	수정후	사 유
[ 제출서류 등 기타 정정내역 ]
위와 같이 신청하오니 정정하여 주시기 바랍니다. 2020년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○○○ 군수․구청장 귀하

업 정정(삭제)신청서